ペンシルベニア大学臨床実習体験記                  M4 Female

 

2011228日〜422日の期間、Hospital of the University of Pennsylvania

Transplant Surgery, Cardiovascular SurgeryClinical Clerkshipをする機会に恵まれましたので、出発前の準備から臨床実習の実際、こちらの医学生の学生生活について記させて頂きます。
 
Penn大の関連病院に関して>
University of Pennsylvania (U Penn ゆーぺん)とはハーバードに続きアメリカで2番目に出来た大学、また医学部が初めて設立された大学ということで先代の方が沢山書かれているようにとても歴史のあり有名な大学です。
私が今回実習をした病院Hospital of the University of Pennsylvania (HUP はっぷ)はその名の通りペン大の附属病院であり、毎年全米ランキングTop10入りするレベル。東大病院のように改修に改修を重ね迷路のようになっています。HUPの隣にはChildren’s hospital of Philadelphia (CHOPちょっぷ)があり、小児科病院として全米12位を争う程超有名!であり、小児科志望の学生なら誰もがマッチングを考える病院。小児の移植で何回かお邪魔したのですが建物の内装からオペ室の設備、何から何まで新しくて綺麗でお金のかかっているのが一目でわかる病院です。
ほかにもPennsylvania Hospital(Pennsy)Veterinarian Hospital(VA),Presbyterian Hospital(Presby)等々沢山の病院が傍にありこの一角は病院街と化しています。どちらの病院でも診療している先生は全員ペン大学関連でありその取りまとめを行っているのがHUPです。我々が臨床実習で行く場合小児科はCHOP、それ以外はHUPへの派遣となりま
すがPenn大生の場合は科により他の関連病院への派遣となることもあります。
 
<応募、出国まで>
5       海外実習の案内、国際交流室への応募
6       選考、Cleveland Clinicへの派遣が決定
7月     USMLE Step1申込
8月末    TOEFL iBT受験 一回目
10      USMLE Step1受験 TOEFL iBT受験 二回目
10月末    USMLE Step1TOEFL iBTの結果通知 Penn大へ志望を変更
11月初    応募書類の送付、International Houseの予約
12月末    34月の受け入れの連絡
12月初め  のんびり過ごす B1ビザ取得
225   日本出国
228 日  実習開始
 
5月の時点ではCleveland Clinicを志望していたのですが、Clevelandの選考に大きく関係すると思われるStep1の点が94/221といまひとつでありPennの選考に関係するTOEFLの点が29+29+29+28=115と満足のいくものであった(Penn 応募の際Step1の点は必須ではない)ため、10月末に志望を変更しました。
Pennの場合希望する科を最大10個まで各期間設定することができるため、応募条件さえ満たしていればどこかしらの科には配属されるのではないのでしょうか。何を基準に配属先が決定するのかは不明ですが、2008年にPennに来られた先輩と配属先が同じであることからもTransplant SurgeryCardiovascular Surgeryは受け入れ率が高いと考えられます。欠点としてはPennでの臨床実習の受け入れは34月のみとなるため、私のように2ヶ月実習を希望するならば東大病院での4月のBSLを振り返える必要がある事が挙げられます。私の場合は教務課の方で実習班を考慮して頂けたのと選択科目の兼ね合いで奇跡的に振替なしですみました!また先ほども述べたようにPennの場合はTOEFLで高得点iBT24 (Speaking) + 24 (Listening) + 20 (Reading) + 20 (Writing)以上かつ 合計100以上が必要となるため、Pennの応募を少しでも考えている方は早めに!今からでも?!対策をすることをおすすめします。
宿はInternational Houseを利用しました。病院から徒歩15分、月$800程度でバスキッチントイレ共用となかなかお手頃です。個室には冷蔵庫、収納、ベッド等最低限の家具が完備されており、男女別の空間で生活するように上手く設計されています。文句を言うとすれば諸々の事務手続きが可能なのが平日の8時〜17時と病院実習をしている人からしてみれば不可能な時間帯である事です。ゴネればなんとかなる事もありますが、病院実習に集中するためにも早めに(実習開始4日前とか)到着した方がいいと思います。
  
 2/283/25 Transplant Surgery
移植外科では肝臓、腎臓移植、稀に膵臓移植が行われおり、脳死・生体の比率は101程。また、実験段階ですが最先端の膵島細胞移植も行っています。そして移植とは一見関係なさそうなHD用のシャント形成やPD用のカテ挿入 抜去、移植の入院患者のヘルニア修復も他科依頼せずに行っていました。
病院にいる時間は6時〜18時(夜に移植のある日は日付を超えることも‥)。朝の回診は7時前後、夕方の回診は5時前後であり、他に外来やconferenceもありますが移植が入れば最優先でオペ室へ直行しました。
肝臓チーム、腎臓/膵臓チームごとにattending, fellow, residentが分かれている一方でinternと学生は全患者を把握する必要があったので朝 夕の回診は2回ずつあり、あまり連携が取れていないのか両チームの回診が被ることもしばしば。入院患者数は1030人とオペが不定期であることからも変動が激しく、移植手術後の患者が7割、合併症のため再入院する患者が3割程度。移植後の平均入院期間は1週間弱、JPドレーンやホッチキスは後日外来で抜去することもありました。
病棟ではinternの補佐が学生の役目でした。朝は各患者の紙カルテにvital signsや免疫抑制剤の用量 血中濃度を記入したりlabの値をチェックしたりすることから始まり、回診後にはドレーン抜去 抜糸 NG-tubeの抜去 dressingの付け替え等の仕事を任されました。その他にも移植が無い時は新入院患者の病歴取り、post op note、他科コンサルトなど積極的に仕事を貰いました。割りと楽しかったのが、患者さんの親戚の応対。病棟の診療端末をいじっていると親戚の方が色々話しかけてくるのですが、internは忙しいことを知っているため学生を狙ってくるのです。また、午後の回診では担当患者を一人選びattendingの前でプレゼンをしました。内科とは異なり35分位程度のものでしたが、SOAP形式で完結にまとめる必要がありました。
新しい仕事を貰ったり自分から挑戦してみたい時は「◯◯をしてみたいのですが、是非方法を教えて下さい」と素直にお願いすれば大抵のことはやらせてくれ、しっかり出来た際は「Good job!」と必ず一言かけて貰え、日ごとにinternとの信頼関係が強まりました。そしてそれに応じてinternも仕事を次々とくれるようになり、実習開始時と終了時では時が経つスピードが正直違ったと思います。逆を言えば自分から何も意思表示しなかった場合、「ああ、見学したいだけなのね」と認識され放置されたと思います!この、いい意味での積極性は選択科目として同じ移植外科を廻ってきたPenn大の2年生から主に学ばせて頂きました。
木曜の朝には外科総合Conferenceがあり他関連病院を含め医者は基本全員参加とのこと。630730まで外科のレクチャーを各科のattendingが交代で行い730830は全外科のMorbidity& Mortality (M&M)がありました。そのため緊急ではないオペの患者入室時間は通常の715→830へと木曜日のみ繰り下げられていました。勿論移植外科は緊急オペばかりなのでM&Mcaseはあるが発表する人がいないなんてことも。週1の限られた時間ではあるものの、患者が死に至った症例から全科に術式の注意を促したり、積極的に外科同士協力し同じ事を繰り返さない様にしようと話し合ったりすることは実に意味のあることであり、東大病院でもそのような会議があればいいのに、と思いました。
外来は月曜の午前中に肝移植と腎移植、火曜の午前午後に透析外来があり、時間が限られていたことから問診はさせて貰えませんでしたが、身体所見は取らせて貰えました。肝移植外来では外科医以外に消化器内科医、保険担当、social security、栄養士、精神科医の診察も必要であったことは衝撃的です。金曜の午後には月曜の外来患者に対する肝移植レシピエント選択conferenceがあり、患者を診察した職員全員でこの患者は移植の適応があるか否かを話し合うのですが、これは最高でした。social security が「この18才の少女はアパートの一室に6人兄弟と暮らしており、母親からの虐待を認めており」となるとみな目に涙を浮かべ、他の患者で「医者の先生方には禁酒をしたと言ってしまった様なのですがまだ本人は飲酒を辞められず、マリファナも時にやっているとのことで」となるとNO WAY!!と大ブーイング。で即座に精神科医に再びアポを取らせたり、と事務的では無く全員が一丸となってまるで家族かのように患者と向き合っていました。
手術では術者がfellow、第1助手がattending、学生は第2助手の立場であり、回を重ねるうちに糸結び、糸切り、吸引、ホッチキス〜包帯巻きやドレーン止めの1針等やらせてくれました。見学したオペは脳死肝移植6件、脳死腎移植を3件、生体腎移植を1件、脳死からの臓器摘出を2件、膵島細胞移植を1件、ヘルニアを2件、PDカテ摘出1件、HDシャント形成術1件。
やり甲斐があり、強く印象に残ったのは脳死体からの臓器摘出、procurementです。コーディネーターさんの運転する車にfellowresidentの医師2人と乗り込み外病院へ行く途中、脳死患者の基本情報 病歴や大体研究も絡んでくるので何を標本として持ち帰るのかを確認します。いよいよオペ室へ入ると脳死患者と麻酔科医の姿が、ですが不思議なことにこの時点ではまだ通常のオペの雰囲気。開胸 開腹が済みいよいよ血液をUW(臓器保存液)に入れ替える時が生死の瞬間。カニュレーションとともに体の中には大量の氷が詰め込まれ、麻酔は打ち切られ、UW液の出口となるSVCを開くために惜しげも無くRAはずたずたに切り裂かれます。また、この瞬間以降臓器の状態は虚血時間に依存するため普段のオペの和やかな雰囲気とは一転、早くあーしろこーしろとfellowも怒鳴り始めます。少しでも力になりたくて私も吸引、視野の確保、器具の受け渡しをfellowに指示され
る前にどんどんしました。臓器の摘出が終わるとお腹を閉じさせて貰えるのですが、この時になってやっと「あ、この人ってもう生きていないんだ」と実感できました。臓器摘出担当fellowの女医さんがとても教育熱心であったこともあり、自分が一応戦力になれたことが何よりも嬉かったです。
移植外科の欠点とは、当たり前ですが何も予測できないこと。朝に脳死が出たという連絡が入っても大抵procurementは夜中でrecipientの手術は朝方でした。初回の臓器摘出に関しても相手先の病院に着いたのが4pm、色々とあり執刀開始は1amとなりHUPに戻ってきたのは7am、更に臓器摘出者はbenchingといってrecipientの手術室でdonor臓器を移植可能な状態に整える責任があるのですが、それが終わったのが8am過ぎ。benchingの第1助手をやらせて頂けたのですが正直眠かったです。ですが、fellowの女医さんからすると「こんな日が3日以上続くこともざら」とのことです。教授のDr. Shakedでさえ、緊急移植や他のattendingに手術中大量出血などで呼び出される度にプライベートや会合の予定をキャンセルされていて、いかに移植外科は自分の私生活を犠牲にしなければならないかが分かりました。
とにかく予定は未定すぎる4週間でしたがattending, fellow全員学生に対して教育的でresident, internの方も私をPennの学生と同様に仕事を任せてくれとても充実した日々が過ごせました。脳死移植 procurement自体日本ではまだ症例が少なく、ましてや学生として見学することは難しいためPennに来られて本当に貴重な体験が出来ました。
 
<3/284/22 Cardiovascular Surgery>
心臓血管外科では成人の弁膜症・大動脈瘤や解離・CABG ・心肺移植手術が主であり、とにかく全てがクレイジーでした。オペは毎日10件前後あり、6時開始のCT(Cardio Thoracic)ICU回診に出席した後はオペ室へGO2件通しで手洗いし9時過ぎに帰宅となる場合が多かったです。Attendingによってはオペ室を2室取り1人で部屋を行き来しつつ日に4〜5件やる先生もいらして、そんな時は私もAttendingと行動を共にさせて頂き飲まず食わずで10時頃までオペ室にいました。また最終週の水曜日には3件オペに入り12時頃病棟に戻った後そのまま当直をするという無茶苦茶なこともしました。
CTICU患者は常に30人程でいつも満床であるため、術後平均3日で一般床へ搬送、平均一週間で退院に持ち込むことで回転率を上げていました。
オペではattendingが執刀医でfellowが第1助手、そしてattendingは肝心な所のみ
来るためその穴埋めにPhysician Assistant (PA) が呼ばれます。つまり私が手洗いするときはfellow, PA, 私 もしくはattending, fellow, 私という構図でしたが、たまにfellowに教えるよりも手っ取り早く一人でオペを終わらしたいというattendingとはattending, PA, 私 という構図になりました。移植外科との相違点は、とにかくオペ数が多い事から「出来る人がやればいい、人数が余ったら次のオペに備えその人は消える」という効率的なシステムが出来上がっていたこと。なので、オペ看が電気メスや吸引を操ったり楽しそうに縫合や糸結びしたりしているのはよくある事。また、大抵CPB(cardio pulmonary bypass)から離脱するとattendingは次のオペへと消え、閉胸になるとfellowも消えるため私とPAだけで麻酔科医と共に病棟へ患者を搬送する時も多々ありました。  
このPAという方々は医師ではないのですが、CPBとか手術の肝心な部分以外は一人で出来る助人さんでして、患者の準備(イソジン消毒〜ドレープがけ)・搬送には必ず呼び出されます。毎日何件もこなされているので下手なresidentよりかはよっぽど手際がいいのでは?と思える程。学生に協力的であり、意欲をみせれば時間の許すまで閉胸や縫合をやらせて貰えました。
オペ以外にも水曜日の午前中には隔週で心臓血管外科医・循環器内科医・麻酔科医合同の症例検討会、木曜日の午前中にはこれまた隔週で心臓血管外科医・PANP(Nurse Practitioner)Perfusionist(CPBの技師さん)交えてのM&Mがありました。両者ともに違う視点からの意見が飛び交い実に面白かったです。
この科ではAttendingは交代で週3日程度オペをし、残りの日は学会なんやらで違う州にいることが多いとのこと。偶然学会の多い時期だったせいか、オペが全く無い日もあり、その日はTrauma Surgeryattendingについて回り何件かオペに入れさせて頂きました。
また、Penn大の学生はHUPでは無くPresvy で心臓血管外科を廻るためなんだか寂しくなったということもありオペの件数が少ない金曜日はPenn2年生の授業に潜り込みました。ここで補足なのですが、Penn大の2年生は月〜木が病院実習、金曜日が病院の会議室にて実習科関連の授業または試験というカリキュラムとなっていて月〜木には日本でいうクルズスのようなものは一切ありません。金曜日の授業の形式は医者がLectureしたり少人数班に分かれてPBL形式の討論をしたりするものがあります。私は外科を廻っていたこともあり外科・救急を実習している学生用の授業に勝手に参加しました。驚いたのは先生が質問すると8割位の学生が答えを叫ぶこと。日本のようにしーん‥となることはないし、質問があれば遠慮無く先生の話を遮ってでも発言していて文化の違いを感じました。授業内容も教科書レベルの漠然とした内容を話しているかと思いきや「この場合は○○の症状があれば入院させ、○○を何日間何mg×何回処方し○○になったら退院させ、患者には○○になったらまた連絡するように伝える」と実践的な内容ばかりでした。また、Da-vinciを用いた前立腺摘出術を会議室のスクリーンでリアルタイム表示し術者にテレビ電話で解説してもらう、なんて洒落た授業もありました。
なんだかんだいって見学したオペは、CABG4(MVR 1,Robotic assist1,Off Pump 1), Bentall2,A型解離1, V型解離1,David手術1, TAVI 5, TEVAR 1, AVR 6(MICS 2), MVR 2, MVP 3(内+MAZE 2), 肺移植1, 脳死患者からの心肺摘出術1, Washout1,VAD埋め込み2(Heatware, Heart mate 2) 
31件と大量!!Robotic Assist CABGLIMAの剥離にDa-vinciを用いた最新の侵襲手術なのですがAttendingに実際にダビンチを少し操らせて貰え、またMVR1件ではCPBに乗ってからなんと第1助手をやらせて頂け、更に最終日のMVPでは胸骨用のsawを使わせて頂け感動しました。心臓外科医はアメリカでは収入は多いものの奇人変人揃いとのことだそうで、確かに返答に困るジョークを連発する先生ばかりでしたが、こんなに沢山の症例が見られ、かつ手洗いし手術に参加できたのは本当に感激でした。
 
Pennの学生生活>
やはりこちらの学生は病院実習、勉強に対する姿勢が日本とは少し違うと感じました。理由としては4年制大学を卒業した後改めて4年制医学部を受験するため医師になりたいという気持ちがより確かなものであるからではないでしょうか。医学部に入る前に働く人も多く、日本でいう「現役/浪人」の概念は無いですし、30代で卒業する人もざら。そのせいもあるのかこちらの学生はなんだかとても堂々としていて、医師ですか?と思ってしまう程いい雰囲気出しています。更に医学部の学費が高く大半の学生が借金生活を送っていることもただならぬやる気につながっているのでしょう。病院実習が始まると大抵の科では12時間程病院に拘束され、当直も必須、内科で患者を持つと土日も来院する場合もあり、バイトをする概念が無いですし日本でいうサークルみたいなのもない。本当に勉強中心の生活を送っている学生に感心します、というか日本のシステムに慣れている自分には
無理です。
そういう流れがあってか、成績上位者はこぞって「ROAD」を狙うとのこと。Radiology, Opthalmology, Anesthesia, Dermatologyの略でこの4科は超絶競争が激しい代わりに収入が多く労働時間も短い。勿論Plastic SurgeryNeuro SurgeryOrthopedic SurgeryEmergency Medicineなど他にも人気の科はあるものの、医師になるまでの努力が大きすぎるが故に頭のいい人で ROADに入局する人もいるというのは少し残念な気がした。
こんな大変な日々を送っているこちらの学生ですが、くそ真面目な人は少数派で、皆ひょうきんで面白い。金土の夜は友人とビール飲みまくりよく分かんないけど遊びまくりと生活にメリハリのある人が多く、「Study hard, play hard」精神とはこのことかと思いました。学生の授業に潜り込むことで沢山の医学生と交流でき、授業後に一緒に飲みに行ったりフィラデルフィアを案内して貰えたりし休日が空くことはありませんでした。一つ注意しておきたいことはこちらの恋愛観は日本(少なくとも自分)とは違うこと。付き合っている相手がいても酔った勢いで一晩限りのとかはよくある話。自分は日本に彼がいるのだが、向こうからしてみればそれはいないも同然=いける!医学生なのだから常識があるのかと思いきや男も女も当たって砕けろ精神で結構アタックが凄い。なので、面倒くさい事態になる前に興味が無いならはっきりすっぱり相手に伝えること!そこらへん鈍いみたいなのでなんとなく伝えても分かってくれません、直接的に言ってあげて下さい。笑
 
<まとめ>
色々書いてしまいましたが、少しでも今後海外へ行かれる方の参考になれば幸いです。Penn大に関しての質問、TOEFLStep1に関する質問ありましたらatanabe-tky@umin.ac.jpまでどうぞ、なんでも大歓迎です。
外科志望の方で、症例を沢山見たい!手洗いして積極的に色々やってみたい!という人にはアメリカでの外科実習はこの上なく素晴らしいものであり絶対経験するべきものです。系統講義ですら何回か追試となり大坪奨学金なんて遠く及ばなかった自分でも楽しめましたし、決して体力のある方では無い私ですが朝がきつかったこと以外は実習に支障はありませんでした。なので、自信がなくても行きたい!という気持ちがあるならそれだけで挑戦する価値はあります。ただし、適度な積極性と英語力は必須!!!!  
最後になりましたが、今回の実習でお世話になった丸山先生をはじめとする国際交流室の皆様、Holmes先生、教務科の皆様、支えてくれた全ての方に心から感謝しております。ありがとうございました。

注意:ペンシルべニア大学の事情により、2月に実習不可能であるという理由があったため、事前に、教務委員長と教務委員会の承認を得て4月の実習に参加となりました。